Dáta nepodporujú buprenorfín ako liek prvej voľby závislých od opiátov: oponenti pre švédsku štúdiu

Možností, ako liečiť pacientov závislých od opioidov, je niekoľko. Názory na účinnosť a vhodnosť indikácie jednotlivých substitučných prípravkov sa však veľmi líšia. Prednedávnom preto došlo na stránkach odborného medicínskeho časopisu The American Journal of Psychiatry k spochybneniu výskumu, ktorý ako liek prvej voľby rozhodne neodporúčal metadon.

Jablkom sváru sa v tomto prípade stala štúdia publikovaná v máji 2007 v The American Journal of Psychiatry, v ktorej švédski vedci na prvé miesto v liečbe závislosti od opiátov propagovali buprenorfín na úkor metadonu. Táto randomizovane kontrolovaná štúdia však podľa nezávislých odborníkov podala veľmi skreslené výsledky. Takmer dve tretiny závislých, presnejšie 65 %, boli totiž na metadon prevedené z dôvodu pokračujúceho nedovoleného užívania drog alebo kvôli pretrvávajúcemu cravingu. Práve preto švédska štúdia odporúčala metadon ako liek prvej voľby pre udržiavaciu liečbu, zatiaľ čo buprenorfín odporučila pre pacientov, ktorí na metadon dobre nereagujú.

Proti tomuto oznámeniu sa ohradili austrálski lekári, vedúci pracovníci štátnych aj súkromných kliník. Ako totiž uvádzali skôr publikované štúdie, metadon poskytuje vyššiu retenciu, je lacnejší a lepšie manipulovateľný než buprenorfín a je vnímaný ako bezpečná substitučná liečba počas tehotenstva.

Švédski lekári navyše vo svojej štúdii uvádzali nesignifikantný rozdiel v primárnom výstupe svojej šesťmesačnej štúdie liečby retencie (77 % pre buprenorfín vs. 79 % pre metadon). Takéto vysoké retencie sú však v takých prípadoch veľmi neobvyklé, navyše, vysoká retencia buprenorfínu bola čiastočne dosiahnutá rýchlejším zvyšovaním podávanej dávky, než je obvyklé.

Čo sa toxicity týka, bolo už niekoľkokrát preukázané, že metadon je omnoho toxickejší než buprenorfín. Podľa austrálskych lekárov toto švédski výskumníci vo svojej štúdii pravdepodobne nezohľadnili, pretože väčšina skúmaných pacientov metadon dostala. Buprenorfín je veľmi často proskribovaný v terapii opiátovej závislosti, ale je nepochybne excelentným liekom druhej voľby.

Ďalším parametrom, ktorý bol švédskej štúdii vytýkaný, bola príliš vysoká podávaná dávka (29 mg/deň), ktorá je takmer dvojnásobná oproti bežným štandardom a navyše sa takmer blíži k maximálnej povolenej dávke, ktorá predstavuje 32 mg/deň. Taká veľká dávka totiž potrebuje na podanie takmer 15 minút. Švédski vedci tiež špekulovali, že podávanie naloxonu (nie naltrexonu, ktorý zmieňovali v úvodníku) môže prispieť práve k potrebe podávania takejto vysokej dávky buprenorfínu, čo však niekoľko predchádzajúcich štúdií absolútne vylúčilo, pretože naloxon potrebu zvyšovať podávanú dávku rozhodne nezvyšuje.

Oponent tejto štúdie doktor Byrne teda jasne dodáva, že odporúčanie buprenorfínu ako terapie prvej línie, napriek tomu, že 65 % pacientov bolo prevedených na metadon, je preto veľmi ťažko akceptovateľné.

(kam)

Zdroje:
Byrne A, et al. Data do not support buprenorphine as a first-line treatment for addiction. Am J Psychiatry 2007(Nov);164(11):1757. Author reply 1757-8.

Kakko J, Grönbladh L, Svanborg KD, von Wachenfeldt J, Rück C, Rawlings B, Nilsson LH, Heilig M. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007(May);164(5):797-803.